زردی نوزادی
یکی از مشکلاتی که در بیمارستان و در کلینیک به طور مکرر با آن دست به گریبان هستم، قانع کردن والدین عزیز برای مراجعه مجدد و پیگیری زردی نوزاد و یا انجام آزمایش خون جهت تشخیص زردی نوزاد و یا بستری و شروع به درمان می‌باشد. مسلماً آگاهی والدین از یک روند طبیعی زردی نوزادی ونیز خطرات جدی عدم توجه به زردی در این مورد نقش بسزایی دارد. امیدوارم با این مقاله که با هدف کمک به آرامش والدین و نجات نوزادان می‌باشد بتوانند در آگاهی والدین نقش مفیدی داشته باشم.
همیشه تمام ترس‌ها، نگرانی‌ها و همچنین ضررهای که در زندگی به ما تحمیل می‌شود ناشی ازکمبود آگاهی‌های ما می‌باشد
هر چه آگاهی بیشتر؛ زندگی زیباتر و آرامبخش‌تر
شما پس از این مقاله قادر خواهید بود به سوالات زیر پاسخ دهید:
۱- اسکرینینگ زردی نوزادی چیست و روش‌های تشخیص زردی نوزاد چه می‌باشد؟
۲- زردی کنترل نشده در نوزاد چه خطراتی برای او خواهد داشت؟
۳- زردی نوزادی را چگونه می‌توان پیشگیری و درمان نمود؟
۴- نوزادان در معرض خطر زردی شدید کدام هستند؟
زردی نوزادی و یا ایکتر و یا یرقان نوزادی و یا jaundice، یک اصطلاح پزشکی برای نوزادانی است که پوست و چشم آنها زرد رنگ می‌شود.
زردی، در ۶۰ درصد تمام نوزادان رسیده و ترم (۳۸ هفته حاملگی یا بیشتر) و همچنین در ۸۰ درصد نوزادان نارس و پروترم (۳۷ هفته حاملگی یا کمتر) در روزهای اول تولد رخ می‌دهد و در اغلب موارد بعنوان یک فرایند فیزیولوژیک و طبیعی در آنها رخ می‌دهد. زردی به علت تولید ماده رنگی به نام بیلی‌روبین (بیلی‌روبین غیرمستقیم) در بدن اتفاق می‌افتد. به نوزادانی که سطح بیلی‌روبین خون از حد مجاز و فیزیولوژیک بالاتر می‌رود، تحت عنوان هایپر بیلی‌روبینمی گفته می‌شود.
زردی یک بیماری نیست بلکه نشانه از افزایش سطح بیلی‌روبین در خون می‌باشد. زردی نوزاد علامتی خوب است که به والدین و پزشک این فرصت را می‌دهد که بتوانند نوزاد در معرض خطر هایپر بیلی‌روبینمی شدید را شناسایی و از صدمات شدید مغزی و عصبی ناشی از آن پیشگیری نموده و درمان را سریعتر شروع نمایند.
علت ایجاد زردی نوزادی
دلایل اصلی تولید زردی در نوزادان شامل سه دسته کلی می‌باشد:
علت اول زردی در نوزادان: تخریب گلوبول‌های قرمز خون
تولید بیلی‌روبین غیرمستقیم در نوزاد که عمدتا ناشی از تخریب گلبولهای قرمز داخل خون می‌باشد. تخریب گلبولهای قرمز در نوزادان به صورت طبیعی یا فیزیولوژیک در همه انسانها رخ می‌دهد ولی سرعت این فرایند در نوزادان بسیار بیشتر از بالغین می‌باشد. از طرفی ممکن است تخریب گلبولهای قرمز به علت بیماری یا عوامل پاتولوژیک مانند ناسازگاری خون مادر و نوزاد و یا بیماری‌های داخل گلبولهای قرمز رخ دهد.
دومین علت زردی در نوزادان: نقص یا کمبود آنزیم کبدی در نوزاد
دومین علت زردی در نوزادان ناشی از نقص یا کمبود آنزیم کبدی در نوزاد می‌باشد. این آنزیم به صورت طبیعی در بدن همه انسانها وجود دارد ولی در نوزادان ممکن است کمبود آن تا یک هفته یا ده روز ادامه داشته باشد و بعد از آن به حد نرمال می‌رسد. این آنزیم باعث تبدیل بیلی‌روبین غیرمستقیم (که اثرات سمی‌بر مغزی دارد) به بیلی‌روبین مستقیم (که اثرات سمی ندارد) می‌شود.
علت سوم زردی در نوزادان: افزایش جذب مجدد بیلی‌روبین از روده یا کاهش دفع بیلی‌روبین
علت سوم زردی در نوزادان، افزایش جذب مجدد بیلی‌روبین از روده‌ها و یا کاهش توانایی بدن نوزاد در دفع بیلی‌روبین می‌باشد که این هم مربوط است به دفع روده ای و ادراری نوزاد و نیز میزان تغذیه و نوع تغذیه نوزاد، و نیز بیماری‌های گوارشی در نوزاد همچنین می‌تواند علت آن باشد
بیلی‌روبین از تخریب و تجزیه گلبولهای قرمز بدن (که به صورت طبیعی در حال تولید و تخریب می‌باشند) حاصل می‌شود، و پس از تولید بیلی‌روبین این ماده صفراوی باید در کبد توسط آنزیمی به نوع دیگری به نام بیلی‌روبین مستقیم تبدیل شود که نوع کم‌ضررتر بیلی‌روبین بوده و در مغز رسوب نمیکند و نیز می‌تواند به راحتی و به سرعت از مدفوع و ادرار دفع و از بدن خارج شود.
روند تخریب گلبولهای قرمز و تولید مجدد آنها و ایجاد بیلی‌روبین غیرمستقیم در بدن همه نوزادان و بالغین اتفاق می‌افتد ولی در نوزادان سرعت تولید بیلی‌روبین غیرمستقیم بیشتر از سرعت دفع آن از بدن بوده لذا مقدار آن در خون تجمع و افزایش یافته و سپس در بافت‌های مختلف بدن از جمله سفیدی چشم و زیر پوست نوزاد و یا سلول‌های عصبی و مغزی رسوب میکند.
شاید رسوب بیلی‌روبین در پوست و یا بعضی ارگان‌ها مشکلی برای آنها ایجاد نکند ولی حتماً می‌تواند صدمات بسیار شدید و جبران ناپذیری در سلول‌های عصبی مغزی تولید نموده و در صورتی که غلظت آن در خون از حد مجاز بالاتر رود سلول‌های مغزی را برای همیشه ناکارامد میکند و باعث کری، کوری و فلج مغزی و اندامها شده و ایجاد اختلال در شناخت و فهم نوزاد می‌نماید که تحت عنوان سندرم کرنیکتروس شناخته می‌شود که غیر قابل بهبود و غیر قابل درمان می‌باشد.
اسکرینینگ یا بررسی زردی در نوزاد
اسکرینینگ زردی نوزادان به معنی بررسی و پایش تمام نوزادان جهت زردی می‌باشد تا بتوان قبل از اینکه میزان زردی یا بیلی‌روبین بیشتر از حد مجاز شود و باعث بیماری و صدمه به نوزاد گردد، آنها را شناسایی و برای نوزاد اقدام درمانی مناسب انجام داد. بررسی و تشخیص زردی در نوزاد توسط:
- مشاهده نوزاد در کلینیک یا بیمارستان توسط پزشک؛
- و یا توسط دستگاه تست پوستی
- و یا توسط آزمایش خون انجام می‌شود.
تا زمانی که نوزاد در بیمارستان است به صورت مرتب باید از نظر زردی کنترل و ارزیابی شود
قبل از ترخیص نوزاد از بیمارستان باید نوزاد جهت بررسی زردی حتما ویزیت و برسی شود. و میزان زردی او مشخص شود و در حد امن برای ترخیص باشد.
در صورتی که نوزاد پس از ۲۴ ساعت از تولد ترخیص می‌شود بهتر است که روز بعد یا حداکثر دو روز بعد از ترخیص به کلینیک مراجعه نموده و جهت بررسی و اسکرینینگ زردی اقدام نماید.
در صورتی که نوزاد پس از ۴۸ ساعت از زایمان از بیمارستان ترخیص می‌شود، باید پس از دو روز از ترخیص مجدد جهت بررسی زردی به کلینیک مراجعه نماید البته بسته به شرایط زیر، زمان مراجعه بعدی ممکن است زودتر و یا دیرتر از این زمان هم باشد:
۱- میزان بیلی‌روبین قبل از ترخیص؛
۲- و یا اینکه نوزاد دارای ریسک فاکتور و عوامل افزایش سریعتر و شدیدتر زردی است یا نه (که در صفحات ذیل شرح داده شده است)
۳- و یا بر اساس اینکه نوزاد رسیده و یا نارس است.
مقادیر خفیف و متوسط بیلی‌روبین غیرمستقیم در نوزادان خطری برای او نداشته و در حد فیزیولوژیک است و این مقادیر بر اساس منحنی‌های استاندارد مربوطه می‌باشد. که به صورت زیر مشاهده می‌نمایید:
منحنی نقطه چین مربوط به نوزادان رسیده و ترم می‌باشد؛
منحنی خط تیره مربوط به نوزادان رسیده و ترم که دارای عوامل مستعد کننده برای افزایش شدید زردی می‌باشد.و و نیز مربوط به نوزادان نارس می‌باشد؛
منحنی خط پر مربوط به نوزادان نارس که دارای عوامل مستعد کننده جهت افزایش شدید زردی می‌باشند؛
محور عمودی مربوط به مقدار بیلی‌روبین است؛
محور افقی مربوط به سن نوزاد بعد از تولد بر اساس ساعت می‌باشد.
|
سن نوزاد |
مقدار بیلی‌روبین خون که نیاز به شروع فوتوتراپی دارد (زردی متوسط) (مقادیر بیلی‌روبین بشتر از حد فیزیولوژیک) |
|
| در نوزاد ترم (۳۸ هفته حاملگی یا بیشتر) |
نوزاد نارس (۳۷ هفته حاملگی یا کمتر) |
|
| ۲۴ ساعته | ۱۰ میلیگرم در دسی‌لیتر | ۸ |
| ۴۸ ساعته | ۱۳ میلیگرم در دسی‌لیتر | ۱۱ |
| ۷۲ ساعته | ۱۴٫۵ – ۱۵ میلیگرم در دسی‌لیتر | ۱۳ |
| ۹۶ ساعته | ۱۶ میلیگرم در دسی‌لیتر | ۱۴ -۱۵ |
در جدول فوق مقادیر متوسط بیلی‌روبین داخل خون را نشان داده و در این مقادیر، توصیه به شروع فتوتراپی برای نوزاد بر اساس سن نوزاد و رسیده و نارس بودن او می‌نماییم. البته این مقادیر باید با منحنی استاندارد قبلی تطابق داده شود و ریسک فاکتور‌های مربوطه هم لحاظ شود
اهمیت تشخیص زودرس و به موقع زردی در نوزادان و پیشگیری از هایپر بیلی‌روبینمی (مقدار بیلی‌روبین بالا در خون)
علائم و عوارض زردی شدید نوزادان:
زردی متوسط (بیلی‌روبین ۲-۳ واحد بیشتر از زردی فیزیولوژیک) در نوزادان باعث خواب آلودگی و گاه کمی‌بی حالی در نوزاد می‌شود به طوری که ممکن است بر تغذیه نوزاد و شیر خوردن او تاثیر بگذارد همانطور که گفته شد افزایش شدید مقدار بیلی‌روبین (یعنی بیشتر از ۵-۶ واحد از مقدار فیزیولوژیک) و تجمع آن در خون باعث ایجاد رسوب بیلی‌روبین غیرمستقیم در سلول‌های مغزی و عصبی نوزاد و صدمه دایمی آنها می‌شود و باعث فلج اندامها و عضلات مختلف در بدن شده و همچنین باعث ناشنوایی عصبی و دائمی شده و همینطور تاثیرات شدیدی بر بینایی نوزاد دارد.
از طرفی می‌تواند به درجاتی از خفیف، متوسط تا شدید بر حرکات، رفتار و شناخت و آگاهی کودک در آینده نزدیک و دور او تاثیرات منفی داشته و درگاهش شدید یادگیری او نقش داشته باشد. و به اصطلاح عامیانه تر آن تاثیر مهمی‌بر فهم و شعور کودک در آینده خواهد گذاشت (چیزی که اغلب مردم دنیا به آن نیاز دارند و یا به داشتن آن افتخار میکنند!)
زردی فیزیولوژیک نوزادی چیست و چه اهمیتی دارد؟
حدود ۷۵ درصد زردی‌های نوزادان و یا ایکتر نوزادان، از نوع زردی فیزیولوژیک می‌باشد. که بعلت نارس بودن کبد وکمبود آنزیم تبدیل کننده بیلی‌روبین غیرمستقیم به نوع مستقیم می‌باشد.
خصوصیات زردی فیزیولوژیک چیست:
– شروع زردی معمولا از روز دوم تولد شروع می‌شود و معمولاً سیر افزایش بیلی‌روبین در آنها آهسته‌تر از زردی‌های دیگر در نوزادان می‌باشد؛
– حداکثر میزان بیلی‌روبین تا روز پنجم تولد ظاهر می‌شود و بیشتر از ۱۳ و یا ۱۴ میلیگرم در دسی‌لیتر نمی‌باشد؛
– زردی به تدریج سیر کاهش یابنده داشته و طی ۷ تا ۱۰ روز به حد میزان نرمال کمتر از ۵ میلی گرم در دسی‌لیتر می‌رسد. البته بندرت تا ۱۴ روز ممکن است طول بکشد؛
– این مقدار از سطح بیلی‌روبین در این زردی فیزیولوژیک برای نوزادان خطری نداشته و برای مغز توکسیک نمی‌باشد. زیرا میزان بیلی‌روبین خون به حد خطرو رسوب در مغز نمیرسد؛
– معمولاً نیاز به اقدامات تشخیصی و درمانی خاصی ندارد و خود به خود بهبود می‌یابد؛
– علت بروز آن همانطور که گفته شد تخریب گلبولهای قرمز و تولید بیشتر از حد بیلی‌روبین بوده است و از طرفی کمبود موقتی آنزیم کبدی جهت تبدیل بیلی‌روبین غیرمستقیم به نوع بیلی‌روبین مستقیم می‌باشد که باعث کاهش دفع بیلی‌روبین غیرمستقیم می‌شود. به عبارت دیگر:
زردی فیزیولوژیک در نوزادان به علت کمبود آنزیم‌های کبدی که به صورت طبیعی تا ۷ روز از تولد ادامه دارد و همچنین افزایش تخریب گلبولهای قرمز با سرعت و میزان بیشتر از بالغین و از طرفی افزایش جذب بیلی‌روبین از روده‌ها بطور طبیعی ایجاد می‌شود و بطور طبیعی باعث تولید بیلی‌روبین غیرمستقیم در خون نوزاد ۲ تا ۳ برابر بیشتر از بالغین می‌شود
زردی فیزیولوژیک نوزادان باید در کلینیک و یا مراکز بهداشتی توسط پزشک پیگیری و تحت نظارت قرار بگیرد چرا که به علت عوامل مختلفی میزان بیلی‌روبین خون ممکن است به حد بالاتر ازحد خطر برسد و نیاز به اقدامات تشخیصی و درمانی برای آن داشته باشیم
عوامل مختلف دخیل در افزایش بیش از حد بیلی‌روبین خون در زردی فیزیولوژیک
این عوامل مختلف که باعث افزایش بیش از حد بیلی‌روبین خون در زردی فیزیولوژیک می‌شود به قرار زیر است:
۱- کمبود دفعات تغذیه نوزاد
کمبود دفعات تغذیه نوزاد و میزان شیری که به نوزاد داده می‌شود باعث کمبود آب بدن نوزاد شده و دهیدریشن ایجاد میکند و لذا باعث تغلیظ میزان بیلی‌روبین در خون نوزاد شده و باعث رسوب بیشتر آن در نسوج مختلف و از جمله مغز می‌شود. از طرفی کمبود تغذیه نوزاد باعث کاهش کالری دریافتی در نوزاد شده و این منجربه افزایش بازجذب مواد داخل روده ای از جمله بیلی‌روبین داخل مدفوع می‌شود و لذا بیلی‌روبین خون افزایش می‌یابد.
۲- گرمای زیاد محیط نوزاد یا پوشش زیاد نوزاد
همچنین گرمای زیاد محیط نوزاد یا پوشش زیاد نوزاد باعث کم شدن آب بدن نوزاد شده و این باعث کاهش حجم ادرار و کاهش دفعات ادرار و تولید ادرار غلیظ و تیره رنگ در نوزاد می‌شود و مانند قبل باعث افزایش زردی نوزاد به علت دهیدریشن می‌شود.
۳- تاخیر در دفع مدفوع در روزهای اول تولد
تاخیر در دفع مدفوع در روزهای اول تولد باعث افزایش جذب بیلی‌روبین از روده نوزاد به داخل خون می‌شود و زردی نوزاد تشدید می‌یابد. نوزادانی که تحت تغذیه کم و ناکافی می‌باشند و یا مشکلات انسدادی روده داشته باشند باعث می‌شود تاخیر دفع مدفوع ایجاد شده و مدفوع تیره و سیاه رنگی که معمولاً طی دو یا سه روز از تولد نوزاد باید تبدیل به مدفوع روشن شود، همچنان پس از ۲ یا ۳ روز در آنها به صورت مدفوع تیره ادامه می‌یابد و تعداد دفعات مدفوع نوزاد که معمولا در روز ۲ یا ۳ تولد حدود ۳ تا ۵ بار می‌باشد به کمتر از ۲ یا ۳ بار برسد.
دلایل افزایش یافتن بیش از حدِ نرمال بیلی‌روبین خون نوزاد
در نوزادان شیر مادر خوار به دو دلیل ممکن است افزایش میزان بیلی‌روبین زیادتر از حد فیزیولوژیک یا نرمال داشته باشیم:
۱- زردی ناشی از تغذیه با شیر مادر
زردی ناشی از تغذیه با شیر مادر یا breast feeding jaundice که در این نوزادان در هفته اول و یا رو‌های اول تولد، به علت
- عدم توانایی نوزاد در گرفتن سینه مادر؛
- و یا کافی نبودن شیر مادر؛
- و یا تکنیک نامناسب شیردهی؛
باعث کاهش دریافت شیر و کمبود آب بدن نوزاد و کمبود دریافت کالری شده و در نتیجه باعث کاهش ادرار و تعداد دفعات مدفوع و غلیظ شدن خون شده و باعث افزایش زردی در مقدار بیشتر از حد فیزیولوژیک می‌شود. ولی خبر خوب این که در این موارد با افزایش شیردهی به نوزاد و اصلاح روش شیردهی، کاهش بیلی‌روبین ایجاد می‌شود. حتی در مواردی مجبور به استفاده از شیر خشک علاوه بر شیر مادر می‌باشیم. در صورت ضعف مکیدن نوزاد مجبور به پمپ کردن سینه مادر و دادن شیر با قاشق می‌شویم.
۲- زردی نوزاد ناشی از شیر مادر
زردی نوزاد ناشی از شیر مادر یاbreast milk jaundice که این زردی در ۲% نوزادان شیر مادر خوار رخ داده و در نوزاد معمولاً بعد از هفته اول تولد شروع شده و در هفته دوم تولد به حداکثر میزان خود می‌رسد ولی ممکن است تا چندین هفته یا ماه هم ادامه داشته باشد و پس از آن خود به خود از بین می‌رود. تصور می‌شود که علت آن وجود آنزیمی‌خاص در شیر مادر باشد که باعث افزایش جذب بیلی‌روبین از روده نوزاد به داخل خون و یا کاهش دفع بیلی‌روبین از روده می‌شود. در هر صورت در اغلب موارد «ولی نه همیشه» این نوع زردی نیاز به درمان خاصی نداشته و دلیلی جهت قطع شیر مادر نمی‌باشد. در مواردی که این زردی برای هفته‌ها افزایش می‌یابد و گاه جهت تست تشخیصی و یا تست درمانی، برای ۲ یا ۳ روز شیر مادر به طور موقت قطع می‌شود و از شیر خشک استفاده شده و توسط قاشق و یا فنجان به نوزاد داده می‌شود و پس از این سه روز میزان افزایش بیلی‌روبین متوقف شده و گاه به درجاتی کاهش پیدا میکند و با شروع شیردهی مادر معمولاً بیلی‌روبین مجددا افزایش پیدا نمیکند
تفاوت زردی در نوزادان نارس با نوزادان ترم
– مدت بالا ماندن میزان بیلی‌روبین و زردی در نوزادان نارس بیشتر و طولانی تر از نوزادان ترم می‌باشد و آهسته تر پایین می‌آید؛
– میزان افزایش بیلی‌روبین در نوزادان نارس می‌تواند بیشتر از نوزادان ترم باشد؛
– شروع فتوتراپی در نوزادان نارس با عددی پایین تر از میزان بیلی‌روبین نسبت به نوزادان ترم انجام می‌شود به طور مثال در نوزادان نارس شروع فتوتراپی با بیلی‌روبین حدود ۱۱-۱۰ میلی گرم در دسی‌لیتر انجام می‌شود در حالی که با همان شرایط در نوزاد ترم با میزان بیلی‌روبین حدود ۱۳ فتوتراپی شروع می‌شود.
پیشگیری از زردی نوزاد
- شیر دادن به صورت مکرر در روزهای اول تولد برای ۸ تا ۱۲ بار در روز؛
- جلوگیری از کم شدن آب بدن نوزاد (دهیدریشن) و جلوگیری از کاهش کالری دریافتی در نوزاد؛
- عدم مصرف آب و یا آب قند در روزهای اول تولد؛
- پیگیری و ارزیابی نوزاد در روزهای اول بعد از تولد برای پیشگویی افزایش شدید بیلی‌روبین و اسکرینینگ زردی، توسط دستگاه بیلی چک از طریق پوست و یا انجام آزمایش خون؛
- بررسی گروه خونی مادر قبل از تولد و یا تزریق آمپول روگام در صورت گروه خون ارهاش منفی (–Rh) مادر؛
- شناسایی و پیدا کردن نوزادان دارای ریسک فاکتور (عوامل خطر) جهت افزایش شدید بیلی‌روبین و زردی و کنترول روزانه یا هر دو روز در هفته اول تولد. این نوزادان شامل موارد زیر می‌باشند
ریسک فاکتورها و عواملی که باعث افزایش زردی نوزاد بیش از مقدار نرمال و فیزیولوژیکی می‌شود
(نوزادان در معرض خطر زردی شدید)
اگر مادر از این موارد اطلاع داشته باشد و آگاه باشد می‌تواند گوش بزنگ بوده و با اسکرینینگ نوزادش طی چند روز اول تولد جهت کنترل و اندازه گیری بیشتر و سریعتر بیلی‌روبین با بیلی چک و یا آزمایش از افزایش بیش از حد زردی و خطر صدمه به مغز نوزادش پیشگیری نماید این موارد به شرح زیر می‌باشند:
— مادرانی که سابقه دیابت دوران بارداری دارند و تحت درمان دارویی قرار دارد؛
— مادران دچار کم کاری تیروئید، که تحت درمان دارویی می‌باشد؛
— مادرانی که در فرزندان قبلی‌شان سابقه بستری جهت فتوتراپی زردی نوزاد شان داشته‌اند؛
— مادرانی که در ارتفاع بالایی از سطح دریا زندگی میکنند؛
— مادرانی که فرزندشان را فقط با شیر خود تغذیه میکنند؛
— پیدا کردن علائم دهیدریشن یا کمبود آب بدن در نوزاد به صورت تیره بودن ادرار و کاهش حجم ادرار و دفعات آن و نیز کاهش دفعات مدفوع و همچنین کاهش وزن بیشتر از ۱۰ تا ۱۲ درصد از وزن تولد نوزاد؛
— مادرانی که نوزاد پسر داشته و یا سندروم دان دارند؛
— نژاد آسیایی؛
— زایمان طبیعی دشوار با استفاده از واکو یا فورسپس که باعث سفال هماتوم (خونریزی زیر پوستی سر) و تروما به سر می‌شود؛
— مادرانی که نوزاد نارس (هفته حاملگی کمتر از ۳۸-۳۷ هفته) به دنیا آورده‌اند؛
— وزن تولد بیشتر از ۴ کیلوگرم؛
— مادرانی که فرزندشان در روز اول دچار زردی در پوست صورت و چشم می‌شوند.
بیماری‌های افزایش‌دهنده زردی نوزادان
عوامل پاتولوژیک یا بیماری که باعث افزایش شدید زردی در نوزادان می‌شود:
۱- ناسازگاری‌های خونی مادر و نوزاد مانند گروه خونی o در مادر و یا RH منفی در مادر. این زردی جزو خطرناک ترین زردی‌ها بوده و با تزریق آمپول روگام قبل از زایمان می‌توان از بروز آن پیشگیری نمود و یا شدت آن را کاهش داد؛
۲- بیماری‌های همولیز دهنده و تخریب کننده گلبولهای قرمز نوزاد مانند حساسیت به باقالا (G6PD) و بیماری کم خونی سیکل سل که معمولا سابقه فامیلی دارند؛
۳- عفونت‌های نوزادان.
روش‌های تشخیص زردی در نوزادان
۱- روش بالینی به کمک مشاهده و لمس پوست نوزاد
در این روش زردی در ناحیه پوست صورت و چشمهای نوزاد مشاهده می‌شود. همچنین با فشار بر پوست نوزاد و برداشتن انگشت خود، زردی را در زیر انگشت مشاهده می‌نماییم.
بر اساس شدت زردی، پیشرفت زردی پوست بترتیب از صورت به سمت سینه و شکم و اندامها ودست‌ها و پاها گسترش می‌یابد. بنابراین هرچه زردی نوزاد کمتر باشد فقط زردی را در ناحیه صورت و چشم مشاهده می‌نماییم و هرچه زردی شدیدتر و پیشرونده‌تر باشد علاوه بر صورت و چشم، در ناحیه قفسه سینه شکم و دستها و پاها هم و به خصوص در انواع خیلی شدید در کف دست و کف پا مشاهده می‌شود.
البته این روش خیلی قابل اعتماد نمی‌باشد ونیاز به تجربه کافی دارد
۲- اسکرینینگ پوستی زردی در نوزادان
روش بعدی تشخیص روش اسکرینینگ پوستی زردی در نوزادان می‌باشد. در این روش اغلب در داخل بیمارستان قبل از ترخیص از بیمارستان انجام می‌شود. در این روش با استفاده از دستگاه دیجیتال به نام بیلی‌چک که روی پوست نوزاد قرار داده می‌شود.
روش استفاده از دستگاه بیلی‌چک: بهتر است که اندازه گیری زردی پوست در دو قسمت مختلف بدن انجام شود (منبع تصاویر)
میزان تقریبی بیلی‌روبین در پوست مشخص می‌شود البته میزان بیلی‌روبین ممکن است حدود دو یا سه واحد (میلی گرم) بیشتر و یا کمتر از میزان واقعی آن در خون باشد. در این روش ثبت عدد‌های پایین مانند ۱۱-۱۲ میلی گرم و کمتر (بر اساس منحنی زردی نوزادان)، نیاز به انجام آزمایش و یا بررسی دیگری ندارد، ولی در صورت ثبت اعداد بالا (۱۵-۱۴ یا بیشتر)در دستگاه نیاز به انجام آزمایش و تایید آن برای شروع به درمان فتوتراپی می‌باشد. استفاده از دستگاه بیلی چک در کلینیک‌ها هم مقدور بوده و پس از ترخیص نوزاد از بیمارستان، می‌توانید پس از یک یا دو روز از ترخیص با مراجعه به کلینیک نوزادان، میزان تقریبی بیلی‌روبین نوزاد و زردی او را ارزیابی و جهت اقدامات بعدی و یا درمان با پزشک خود مشاوره نمایید همچنین این روش پوستی در نوزادان با رنگ پوست تیر قابل اعتماد نبوده و یا در نوزادانی که فتوتراپی برای آنها انجام شده است، تا ۱۲ ساعت مفید نمی‌باشد.
در صورتی که فقط سر و صورت نوزاد زرد باشد پس احتمالاً بیلی‌روبین خون بین عدد ۵ تا ۷ میلی گرم (اگر زردی نوزاد در عمق کم و سطحی باشد)می‌باشد. البته در صورتی که زردی عمیقی باشد و پوست سر و صورت نوزاد نارنجی و زرد به نظر برسد، آنگاه بیلی‌روبین نوزاد ممکن است بین ۷ تا ۹ میلی گرم باشد.
همینطور در نواحی دیگر بدن به همین صورت در جدول مشاهده می‌نمایید.
در صورتی که کف دست و پای نوزاد زرد و یا نارنجی به نظر برسد احتمالاً بیلی‌روبین نوزاد بالا است و بین ۱۳ تا ۱۷ میلی گرم می‌باشد.
(منبع جدول)
۳- تست خونی اندازه‌گیری بیلی‌روبین برای تشخیص زردی نوزاد
روش قطعی برای تشخیص زردی در نوزادان استفاده از تست خونی و اندازه‌گیری دقیق بیلی‌روبین خون می‌باشد که باید از نوزاد حدود ۲ تا ۲.۵ میلی‌لیتر خون گرفته شود و پس از ۲ تا ۳ ساعت جواب آن آماده شده و بر اساس آن می‌توان تشخیص دقیق جهت شروع درمان و یا مراجعه بعدی را اعلام کرد. والدین عزیز نباید جهت گرفتن نمونه خون نگران بوده و یا به خاطر ترس از خونگیری اینکار را به تعویق اندازند چراکه در صورت نیاز و یا شک به‌هایپر بیلی‌روبینمی شدید ممکن است فرصتی طلایی برای تشخیص بموقع و درمان بموقع را از دست بدهند.
در چه صورت باید به پزشک مراجعه نمود؟
در صورت مشاهده علائم و نشانه‌های زیر باید به زردی پاتولوژیک (زردی‌هایی که به علت بیماری یا مشکلات داخلی در نوزاد ایجاد می‌شود) مشکوک شد و حتما با پزشک مشاوره شود:
۱- در صورتی که زردی نوزاد همراه با استفراغ‌های زیاد باشد؛
۲- در صورتی که تغذیه نوزاد دچار مشکل شده و ادرار و مدفوع کاهش یافته و یا ادرار تیره رنگ دارد و باعث کاهش وزن نوزاد شده باشد؛
۳- در صورتی که نوزاد دچار بی‌حالی و خواب آلودگی زیاد شده باشد و یا دچار بی‌قراری و گریه زیاد باشد؛
۴- در صورتی که زردی نوزاد در چشم‌ها و صورت از روز اول تولد شروع شود؛
۵- در صورتی که مدفوع نوزاد بسیار روشن و سفید رنگ شده باشد و یا ادرار او بسیار تیره و غلیظ شده باشد و یا نوزاد دچار رنگ پریدگی باشد؛
۶- در صورتی که نوزاد نیاز به بستری و فتوتراپی مکرر داشته باشد؛
۷- در صورتی که زردی نوزاد بیشتر از دو هفته طول کشیده باشد؛
۸- در صورت وجود تب در نوزاد مبتلا به زردی؛
۹- در مواردی که زردی پوست در کف دستها و پاها است نشانه شدت زردی بوده است.
درمان زردی نوزادان
اساس درمان برپایه پیشگیری از افزایش شدید زردی می‌باشد و این کار با پیگیری و کنترل زردی نوزاد طی چند روز اول تولد انجام می‌شود.
هدف از درمان، کاهش موثر و و رساندن بیلی‌روبین به سطح بی‌خطر می‌باشد که مانع از اثرات سمی‌بر مغز نوزاد شود. انواع ایکتر خفیف اغلب نیاز به درمان ندارند ولی موارد متوسط تا شدید نیاز به استفاده از دستگاه فتوتراپی دارند البته همانطور که گفته شد نوزادان نارس کمتر از ۳۸ یا ۳۷ هفته حاملگی خطر بیشتری جهت اثرات سمی‌بیلی‌روبین بر مغز با درجاتی پایین تر بیلی‌روبین نسبت به نوزادان ترم یا رسیده دارند.
نکته بسیار مهم
اثرات سمی و مخرب بیلی‌روبین بر مغز نوزاد اغلب در چند روز اول تولد است که بسیار جدی و تاثیر گذار می‌باشد لذا توجه به اسکرینینگ روزهای اول تولد و کنترل زردی در هفته اول تولد بسیار مهم و حیاتی می‌باشد.
۱- تغذیه مکرر
در اولین قدم درمانی مادران گرامی‌می‌توانند در منزل درمان را با تغذیه کافی و مکرر نوزاد شروع نمایند تامین شیر کافی برای نوزاد جزو بخش مهمی‌از پیشگیری و درمان زردی نوزادی می‌باشد زیرا باعث افزایش دفع بیلی‌روبین از مدفوع و ادرار می‌شود. بخصوص در روزهای اول تولد که گاه حجم شیر مادر ممکن است به میزان کافی افزایش نیافته باشد آنگاه تغذیه مکرر نوزاد جهت پیشگیری و درمان زردی بسیار مهم می‌باشد. گاه در مواردی لازم است از شیر خشک کمکی هم علاوه بر شیر مادر استفاده شود. ادرار به تعداد ۶ تا ۸ بار و یا بیشتر در شبانه روز پس از روز ۲-۳ تولد نشانه خوبی از کفایت شیردهی می‌باشد.
۲- فتوتراپی
استفاده از دستگاه فتوتراپی رایج‌ترین و موثرترین روش درمانی برای‌هایپر بیلی‌روبینمی (سطح بیلی‌روبین بالا در خون) در نوزاد است. معمولاً این درمان به خوبی جواب می‌دهد. پوست نوزاد باید در برابر نور مخصوص آبی رنگ یا سفید (لامپ‌های فلورسنت یا دیودی به طول موج خاص) قرار گرفته و و تحت این نور ساختمان مولکول بیلی‌روبین در خون و پوست نوزاد تغییر کرده و به نوع دیگری از بیلی‌روبین تبدیل می‌شود که سمیت آن کم شده و به راحتی و بسرعت در مدفوع و ادرار قابل دفع بوده. این درمان معمولاً در بیمارستان انجام می‌شود ولی در مواردی خاص با نظر پزشک در صورتی که نوزاد سالم باشد ومقدار بیلی‌روبین خیلی بالا نباشد و نوزاد پر خطر (مانند بیماری ناسازگاری خونی یا عفونت) نباشد می‌تواند در منزل هم انجام شود.
در زیر فتوتراپی باید پوست نوزاد تا جای امکان در معرض نور قرار بگیرد و از پوشک‌های کوچک شده استفاده نمود. چشمهای نوزاد باید حتما بسته باشد به طور مداوم. فتوتراپی به صورت مداوم باید ادامه داشته باشد ولی هر دو تا سه ساعت نوزاد می‌تواند جهت تغذیه و تعویض پوشک به مدت ۱۰ تا ۲۰ دقیقه از زیر نور خارج شود. کنترل نوزاد زیر دستگاه فتوتراپی از جهت افزایش دمای بدن نوزاد و یا کاهش دمای بدن او و همچنین استفراغ و آسپیراسیون شیر به داخل ریه‌های نوزاد در حالت دراز کشیده باید مورد توجه قرار بگیرد. از طرفی دادن شیر بیشتر از معمول به علت خطر بروز دهیدریشن و کمبود آب بدن نوزاد مهم است و باید به این نکته توجه نمود. نوزاد همچنین باید از نظر تنفسی تحت نظر باشد.
معمولاً پس از ۲۴ ساعت از شروع فتوتراپی و یا زمانی که سطح بیلی‌روبین خون در آزمایش بعدی کاهش مناسبی داشته باشد، آنگاه فتوتراپی را می‌توان قطع کرد. در مواردی پس از قطع فتوتراپی میزان بیلی‌روبین خون بعد از ۲۴ تا ۴۸ ساعت مجددا افزایش پیدا میکند و لذا باید جهت پیگیری مجدد تست و ازمایش لازم را انجام داد. به طور مثال در صورتی که برای نوزاد شما میزان بیلی‌روبین خون معادل ۱۵ میلی گرم در دسی‌لیتر نیاز به شروع فتوتراپی را(بر اساس منحنی) نشان می‌دهد، آنگاه پزشک پس از شروع فتوتراپی و بعد از ۲۴ ساعت از اتمام آن آزمایش خون میگیرد و در صورتی که آزمایش جدید میزان بیلی‌روبین خون را سه تا چهار واحد کمتر (۱۲ -۱۱میلیگرم یا کمتر) از میزان قبلی بیلی‌روبین (۱۵میلیگرم) نشان دهد آنگاه پزشک می‌توانید فتوتراپی را قطع نموده و مجدد بعد از ۲۴ و ۴۸ درصد نوزاد را از نظر زردی بررسی کنیم.
در موارد زردی بسیار شدید و میزان بسیار بالای بیلی‌روبین در خون، گاه مجبور به بستری نوزاد و تعویض خون نوزاد می‌باشیم که کاری بسیار پرریسک و پر استرس برای نوزاد می‌باشد.
آیا داروی فنوباربیتال در درمان زردی نوزاد جایگاهی دارد؟
جواب این است که خیر؛ زیرا فقط در یک مورد بیماری نادر است که قابل استفاده می‌باشد و آن هم پس از انجام آزمایشات دقیق و ژنتیکی جهت تایید تشخیص توسط پزشک متخصص. پس لطفاً از مصرف بی رویه و یا بدون مورد این دارو در نوزادان خود شدیدا اجتناب فرمایید چرا که در بعضی موارد می‌تواند بسیار هم برای نوزاد خطرناک باشد.
آیا استفاده از آفتاب برای درمان زردی نوزاد کاربرد دارد؟
استفاده از آفتاب توصیه نمی‌شود به علت اشعه ماورای بنفش و خطر سوختگی در نوزاد.
مراقبت‌های خانگی جهت کاهش زردی و پیشگیری از زردی نوزادی
۱- تغذیه کافی و دادن شیر مکرر به نوزاد و جلوگیری از کاهش آب بدن نوزاد؛
۲- عدم مصرف آب قند و یا آب برای نوزاد؛
۳- جلوگیری از ایجاد کم‌آبی و یا دهیدریشن در نوزاد (در صورت دمای بالا اتاق و یا لباس زیاد نوزاد و یا مصرف بی رویه ترنجبین، کم آبی بدن نوزاد رخ می‌دهد)؛
۴- کنترل و پیگیری بیلی‌روبین نوزاد در کلینیک هر ۲ یا ۳ روز طی هفته اول تولد؛
۵- و از طرف دیگر در مواردی که زردی بسیار بالا نیست و البته با نظر پزشک می‌توان از قطره شیرخشت فراوری شده که تحت عنوان «قطره بیلی ناستر» در داروخانه‌ها وجود دارد (که تمیز و دوز مصرف مشخصی دارد) به صورت کوتاه مدت (۳ تا ۵ روز) و با دستور پزشک (معمولا ۵ قطره روزی ۱ یا ۲ بار) استفاده نمود که این باعث افزایش دفع مدفوع در نوزاد شده و باعث دفع بیشتر بیلی‌روبین از مدفوع و کاهش مقدار بیلی‌روبین در خون می‌شود؛
۶- تاثیر رژیم غذای مادر بر افزایش یا کاهش زردی نوزاد شیرمادر خوار، به صورت علمی ثابت نشده است ولی به صورت تجربی و در عمل ممکن است بعضی از غذاها از جمله ادویه‌ها و موادی که طبع گرمی دارند مانند خرمای و روغن زرد، آجیل، باعث افزایش مختصری در زردی نوزاد شوند.
در موارد خفیف و فیزیولوژیک زردی نوزاد (که در محدوده قابل قبول منحنی زردی بر اساس سن نوزاد می‌باشد) نیاز به درمان فتوتراپی نبوده، چرا که میزان کم و خفیف بیلی‌روبین در خون نوزاد خطری برای او نداشته و گاهی مقدار کم بیلی‌روبین می‌تواند اثرات مفیدی هم داشته باشد از جمله اثرات آنتی اکسیدان جهت زدودن مواد سمی‌از بدن نوزاد و همچنین داشتن اثرات ضد میکروبی در بدن نوزاد.
عوارض فتوتراپی در درمان زردی نوزاد
عوارض فتوتراپی برای درمان زردی در نوزادان کم می‌باشد، از جمله این عوارض:
— بثورات پوستی قرمز رنگ منتشر روی بدن و اندامها؛
— شل شدن مدفوع و یا سبز شدن مدفوع؛
— در صورت بی توجهی و قرار دادن نامناسب چشم بند به روی چشم نوزاد در زیر فتوتراپی و عدم توجه به وضعیت قرارگیری پلکهای نوزاد ممکن است صدمات و خراش‌های ظریفی بر روی قرنیه چشم (غشاء شفاف روی چشم‌ها) ایجاد شود همچنین گاه در مواردی نادر به علت بسته بودن طولانی چشم و یا آلودگی چشم بند، ترشحات زرد رنگ و عفونت‌های خفیفی در چشم ممکن است دیده شود که باید با پزشک مشاوره شود؛
— دهیدریشن یا کم شدن آب بدن نوزاد؛
— تغییر رنگ پوست نوزاد به رنگ برنزی (که این مورد خطرناک نبوده و پس از چند هفته از بین می‌رود.
توجه بسیار مهم در رابطه با زردی پیشرونده
در صورتی که زردی نوزاد به صورت پیشرونده رو به افزایش سریع است و یا بیلی‌روبین در حد ماکزیموم شروع فتوتراپی بر اساس منحنی می‌باشد، بنابراین فرصت کمی برای جلوگیری از صدمات مغزی نوزاد وجود دارد و باید هرچه سریعتر جهت بستری اقدام شود تا زمان طلایی را از دست ندهید پس به والدین عزیز پیشنهاد می‌شود در صورت نیاز به شروع فوتوتراپی جهت بستری نوزاد و اقدام به درمان مقاومت نکرده و وقت را تلف نکنند!
والدین عزیز باید توجه داشته باشند که صدمه زردی بر مغز نوزاد بیشتر در روزهای اول تولد و هفته اول رخ می‌دهد و بیشترین تاثیر و خطر را بر مغز دارد.
باورهای غلط در رابطه با زردی نوزادان و درمان آن
باور غلط ۱: والدین ادعا میکنند که فرزند قبلی ما هم دچار زردی بوده و این مشکلی نداشته و آزمایش نگرفته بودیم و بستری هم نشده است.لذا این نوزاد جدید هم نیاز به پیگیری و بررسی زردی ندارد.
والدین عزیز باید بدانند که هر نوزادی برای خودش یک کتاب پزشکی منحصر به فرد بوده و فیزیولوژی و عوامل زمینه ای مخصوص خود را دارد. تمام مشکلات و بیماری‌های افراد شبیه هم و با یک شدت و سیر نمی‌باشند
باور غلط ۲: ما خودمان زردی فرزندمان را با آب قند و شستشوی بدن با عرق شاه‌تره درمان خواهیم کرد و نیاز به آزمایش و یا بستری ندارد.
این کار نیز خطرناک است و ممکن است زمان طلایی برای درمان به موقع را از دست بدهیم و اگر بیلی‌روبین بالا باشد، صدمه مغزی رخ دهد.
باور غلط ۳: تمام نوزادان دچار زردی می‌شوند و خودشان خودبه‌خود خوب می‌شود و این یک مسئله طبیعی است!
بلکه باید به اطلاع والدین عزیز برسانم که تمام زردی‌ها در نهایت حتماً خود به خود خوب می‌شود ولی نکته مهم این است که عوارض زردی شدید در نوزاد همیشه در روزهای اول قابل شناسایی نیست و بلکه پس از ماه‌ها یا سال‌ها بعد ممکن است خود را به صورت کاهش شنوایی و یا بصورت کاهش در درک و فهم و حل مسائل یا عدم هماهنگی اعصاب در حرکات ظریف دست و پا نشان دهد. و آن زمانی است که شما دیگر فراموش کرده اید که کوتاهی شما در پیگیری و انجام آزمایشات و کنترل زردی و درمان نوزاد خود در چندین ماه و یا سال پیش عامل آن بوده است.
توجه مهم در رابطه با پیشنهادات درمانی در این مطلب
توضیحات و پیشنهادات درمانی و و مقادیر بیلی‌روبین جهت انجام فتوتراپی همگی جهت افزایش آگاهی و دانش شما می‌باشد. شما باید جهت درمان و یا انجام آزمایش و پیگیری‌های نوزادتان با پزشک متخصص نوزادان مشاوره داشته باشید و بر اساس نظر پزشک مشاور در این مورد باید تصمیم گرفته شود زیرا هر نوزاد برای خود یک کتاب و یک شرایط ویژه‌ای دارد که بر اساس آن شرایط باید تصمیم گرفته شود.
منابع بکار رفته در این مطلب:
- وبسایت بیمارستان کودکان دانشگاه جان هاپکینز
- وبسایت بیمارستان کودکان دانشگاه استنفورد
- وبسایت معتبر UpToDate
آیا این مطلب برای شما مفید بود؟
مطالب مرتبط
شقاق و درد نوک پستان مادر
مراقبت‌ها و مسائل شایع نوزاد پسر
